Beranda
Profil
Sambutan Kadis
Tentang Kami
Visi dan Misi
Struktur Organisasi
Tupoksi
SOP
Alur Pengaduan Masyarakat
Motto
Maklumat Pelayanan
Link Terkait
Terbaru
Pengumuman
Berita Foto
Berita PPID
Apa Kata Mereka
Cek Status Laporan & Usulan
Statistik Layanan
Berita Kegiatan
Hubungi Kami
Form Usulan Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Sosial
Beranda
Form Usulan Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Sosial
IDENTITAS PENGUSUL
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Lengkap
Instansi / Lembaga Pengusul
No. WhatsApp / Telp
RT
RW
Dusun
Kecamatan
:: Pilih ::
AJUNG
AMBULU
ARJASA
BALUNG
BANGSALSARI
GUMUKMAS
JELBUK
JENGGAWAH
JOMBANG
KALISAT
KALIWATES
KENCONG
LEDOKOMBO
MAYANG
MUMBULSARI
PAKUSARI
PANTI
PATRANG
PUGER
RAMBIPUJI
SEMBORO
SILO
SUKORAMBI
SUKOWONO
SUMBERBARU
SUMBERJAMBE
SUMBERSARI
TANGGUL
TEMPUREJO
UMBULSARI
WULUHAN
Desa / Kelurahan
:: Pilih ::
AJUNG
AJUNG
AMBULU
AMPEL
ANDONGREJO
ANDONGSARI
ANTIROGO
ARJASA
ARJASA
BADEAN
BAGON
BAGOREJO
BALETBARU
BALUNG KIDUL
BALUNG KULON
BALUNG LOR
BANGSALSARI
BANJARSARI
BANJARSENGON
BARATAN
BEDADUNG
BINTORO
BITING
CAKRU
CANDIJATI
CANGKRING
CUMEDAK
CURAHKALONG
CURAHLELE
CURAHMALANG
CURAHNONGKO
CURAHTAKIR
DARSONO
DARUNGAN
DAWUHANMANGLI
DUKUHDEMPOK
DUKUHMENCEK
GADINGREJO
GAMBIRAN
GAMBIRONO
GARAHAN
GEBANG
GELANG
GLAGAHWERO
GLAGAHWERO
GLUNDENGAN
GRENDEN
GUGUT
GUMELAR
GUMUKMAS
GUMUKSARI
GUNUNGMALANG
GUNUNGSARI
HARJOMULYO
JAMBEARUM
JAMBESARI
JAMINTORO
JATIAN
JATIMULYO
JATIROTO
JATISARI
JELBUK
JEMBEARUM
JEMBER KIDUL
JEMBERLOR
JENGGAWAH
JOMBANG
JUBUNG
JUMERTO
KALIGLAGAH
KALISAT
KALIWATES
KALIWINING
KAMAL
KARANG ANYAR
KARANG KEDAWUNG
KARANG SEMANDING
KARANGBAYAT
KARANGDUREN
KARANGHARJO
KARANGPAITON
KARANGPRING
KARANGREJO
KARANGREJO
KARANGSONO
KASIYAN
KASIYAN TIMUR
KAWANGREJO
KEBON AGUNG
KEBONSARI
KEMIRI
KEMUNING LOR
KEMUNING SARI KIDUL
KEMUNING SARI LOR
KENCONG
KEPANJEN
KEPATIHAN
KERTONEGORO
KERTOSARI
KESILIR
KETING
KLATAKAN
KLOMPANGAN
KLUNGKUNG
KRAMAT SUKOHARJO
KRANJINGAN
KRATON
LAMPEJI
LANGKAP
LEDOKOMBO
LENGKONG
LOJEJER
LUMBENGAN
MANGARAN
MANGGISAN
MANGLI
MAYANG
MAYANGAN
MENAMPU
MLOKOREJO
MOJOGEMI
MOJOMULYO
MOJOSARI
MRAWAN
MULYOREJO
MUMBULSARI
MUNDUREJO
NGAMPELREJO
NOGOSARI
PACE
PADOMASAN
PAKIS
PAKUSARI
PALERAN
PANCAKARYA
PANDUMAN
PANTI
PASEBAN
PATEMON
PATEMON
PATEMPURAN
PATRANG
PECORO
PETUNG
PLALANGAN
PLEREAN
POCANGAN
PONDOKDALEM
PONDOKJOYO
PONDOKREJO
PONTANG
PRINGGONDANI
PRINGGOWIRAWAN
PUGER KULON
PUGERWETAN
PURWOASRI
RAMBIGUNDAM
RAMBIPUJI
RANDUAGUNG
REJOAGUNG
ROWOINDAH
ROWOSARI
ROWOTAMTU
ROWOTENGAH
SABRANG
SANENREJO
SARIMULYO
SEBANEN
SELODAKON
SEMBORO
SEMPOLAN
SEMPUSARI
SEPUTIH
SERUT
SIDODADI
SIDOMEKAR
SIDOMUKTI
SIDOMULYO
SIDOMULYO
SIDOREJO
SILO
SLATENG
SLAWU
SRUNI
SUBO
SUCI
SUCO
SUCOPANGEPOK
SUGERKIDUL
SUKAMAKMUR
SUKOGIDRI
SUKOJEMBER
SUKOKERTO
SUKORAMBI
SUKOREJO
SUKOREJO
SUKORENO
SUKORENO
SUKOSARI
SUKOWIRYO
SUKOWONO
SUMBERAGUNG
SUMBERANGET
SUMBERBULUS
SUMBERDANTI
SUMBEREJO
SUMBERJAMBE
SUMBERJATI
SUMBERJERUK
SUMBERKAJAYAN
SUMBERKALONG
SUMBERKETEMPA
SUMBERLESUNG
SUMBERPAKEM
SUMBERPINANG
SUMBERSALAK
SUMBERSARI
SUMBERWARU
SUMBERWRINGIN
SUREN
TAMANSARI
TAMANSARI
TANGGULKULON
TANGGULWETAN
TANJUNGREJO
TANJUNGSARI
TEGAL BESAR
TEGALGEDE
TEGALREJO
TEGALSARI
TEGALWANGI
TEGALWARU
TEMBOKREJO
TEMPUREJO
TISNOGAMBAR
TUGUSARI
TUTUL
UMBULREJO
UMBULSARI
WIROLEGI
WIROWONGSO
WONOASRI
WONOJATI
WONOREJO
WONOSARI
WRINGINAGUNG
WRINGINTELU
YOSORATI
KRITERIA PMKS YANG DIUSULKAN
Jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)
:: Pilih ::
Anak Balita Terlantar
Anak dengan Kecacatan
Anak Jalanan
Anak Korban Tindak Kekerasan
Anak Terlantar
Anak yang Berhadapan dengan Hukum
Anak yang Memerlukan Perlindungan Khusus
Anak Yatim Piatu
Anak Yatim/Piatu
Bekas Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan
Gelandangan
Kelompok Minoritas
Keluarga Bermasalah Sosial Sikologis
Keluarga Berumah Tidak Layak Huni
Keluarga Fakir Miskin
Komunitas Adat Terpencil
Korban Bencana Alam
Korban Bencana Sosial
Korban Tindak Kekerasan
Korban Trefiking
Lanjut Usia Terlantar
ODGJ Pasung/Tidak Pasung
Orang dengan HIV/AIDS
Pekerja Migran Bermasalah Sosial
Pemulung
Pengemis
Penyalahgunaan Napza
Penyandang Disabilitas
Perempuan Rawan Sosial Ekonomi
Tuna Susila
Keluhan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)
:: Pilih ::
Kartu KIS/ Kepesertaan BPJS Tidak Aktif
Kartu KKS (PKH/BPNT) Saldo Nol
Membutuhkan Bantuan Alat Bantu Kesehatan
Membutuhkan Bantuan Catering/Makanan (Fakir Miskin/lansia/difabel rentan sebatang kara)
Membutuhkan Bantuan Paket Sembako
Membutuhkan Bantuan Pemberdayaan Fakir Miskin
Membutuhkan Bantuan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni
Membutuhkan Bantuan Uang Tunai
Membutuhkan Diusulkan Sebagai Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Daerah/Pusat)
Membutuhkan Layanan Pendidikan Gratis/Beasiswa KIP (didaftarkan Ke DTKS)
KEBUTUHAN ALAT BANTU KESEHATAN
Alat Bantu Kesehatan yang Dibutuhkan
(Opsional)
:: Pilih ::
Alat Bantu Dengar
Kruk
Kursi Roda
Tongkat Kaki 3/Tripod
Tongkat Pintar
Walker Kaki 4
DATA PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL YANG DIUSULKAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Lengkap
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Permohonan Program Bansos
:: Pilih ::
BANTUAN SOSIAL TUNAI
BPNT/SEMBAKO
NON BANSOS (USULAN DTKS)
PENERIMA BANTUAN IURAN
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nama Ibu Kandung
Jenis Kelamin
:: Pilih ::
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan
:: Pilih ::
AKUNTAN
ANGGOTA BPK
ANGGOTA DPD
ANGGOTA DPR RI
ANGGOTA DPRD KAB.
ANGGOTA DPRD PROP.
ANGGOTA KABINET/KEMENTERIAN
APOTEKER
ARSITEK
BELUM DI TENTUKAN
BELUM/TIDAK BEKERJA
BIARAWATI
BIDAN
BUPATI
BURUH HARIAN LEPAS
BURUH NELAYAN/PERIKANAN
BURUH PETERNAKAN
BURUH TANI/PERKEBUNAN
DOKTER
DOSEN
DUTA BESAR
GURU
IMAM MASJID
INDUSTRI
JURU MASAK
KARYAWAN BUMD
KARYAWAN BUMN
KARYAWAN HONORER
KARYAWAN SWASTA
KEPALA DESA
KEPOLISIAN RI (POLRI)
KONSTRUKSI
KONSULTAN
LAINNYA
MEKANIK
MENGURUS RUMAH TANGGA
NELAYAN/PERIKANAN
NOTARIS
PARAJI
PARANORMAL
PASTOR
PEDAGANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
PEKERJAAN LAINNYA
PELAJAR/MAHASISWA
PELAUT
PEMBANTU RUMAH TANGGA
PENATA BUSANA
PENATA RAMBUT
PENATA RIAS
PENDETA
PENELITI
PENGACARA
PENSIUNAN
PENTERJEMAH
PENYIAR RADIO
PENYIAR TELEVISI
PERANCANG BUSANA
PERANGKAT DESA
PERAWAT
PERDAGANGAN
PETANI/PEKEBUN
PETERNAK
PIALANG
PILOT
PROMOTOR ACARA
PSIKIATER/PSIKOLOG
SENIMAN
SOPIR
TABIB
TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
TIDAK TERDEFINISI
TRANSPORTASI
TUKANG BATU
TUKANG CUKUR
TUKANG GIGI
TUKANG JAHIT
TUKANG KAYU
TUKANG LAS/PANDAI BESI
TUKANG LISTRIK
TUKANG SOL SEPATU
USTADZ/MUBALIGH
WAKIL BUPATI
WARTAWAN
WIRASWASTA
Status Perkawinan
:: Pilih ::
BELUM KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
KAWIN
TIDAK TERDEFINISI
Alamat
(Jalan & No. Rumah)
RT
RW
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
:: Pilih ::
AJUNG
AMBULU
ARJASA
BALUNG
BANGSALSARI
GUMUKMAS
JELBUK
JENGGAWAH
JOMBANG
KALISAT
KALIWATES
KENCONG
LEDOKOMBO
MAYANG
MUMBULSARI
PAKUSARI
PANTI
PATRANG
PUGER
RAMBIPUJI
SEMBORO
SILO
SUKORAMBI
SUKOWONO
SUMBERBARU
SUMBERJAMBE
SUMBERSARI
TANGGUL
TEMPUREJO
UMBULSARI
WULUHAN
Desa / Kelurahan
:: Pilih ::
AJUNG
AJUNG
AMBULU
AMPEL
ANDONGREJO
ANDONGSARI
ANTIROGO
ARJASA
ARJASA
BADEAN
BAGON
BAGOREJO
BALETBARU
BALUNG KIDUL
BALUNG KULON
BALUNG LOR
BANGSALSARI
BANJARSARI
BANJARSENGON
BARATAN
BEDADUNG
BINTORO
BITING
CAKRU
CANDIJATI
CANGKRING
CUMEDAK
CURAHKALONG
CURAHLELE
CURAHMALANG
CURAHNONGKO
CURAHTAKIR
DARSONO
DARUNGAN
DAWUHANMANGLI
DUKUHDEMPOK
DUKUHMENCEK
GADINGREJO
GAMBIRAN
GAMBIRONO
GARAHAN
GEBANG
GELANG
GLAGAHWERO
GLAGAHWERO
GLUNDENGAN
GRENDEN
GUGUT
GUMELAR
GUMUKMAS
GUMUKSARI
GUNUNGMALANG
GUNUNGSARI
HARJOMULYO
JAMBEARUM
JAMBESARI
JAMINTORO
JATIAN
JATIMULYO
JATIROTO
JATISARI
JELBUK
JEMBEARUM
JEMBER KIDUL
JEMBERLOR
JENGGAWAH
JOMBANG
JUBUNG
JUMERTO
KALIGLAGAH
KALISAT
KALIWATES
KALIWINING
KAMAL
KARANG ANYAR
KARANG KEDAWUNG
KARANG SEMANDING
KARANGBAYAT
KARANGDUREN
KARANGHARJO
KARANGPAITON
KARANGPRING
KARANGREJO
KARANGREJO
KARANGSONO
KASIYAN
KASIYAN TIMUR
KAWANGREJO
KEBON AGUNG
KEBONSARI
KEMIRI
KEMUNING LOR
KEMUNING SARI KIDUL
KEMUNING SARI LOR
KENCONG
KEPANJEN
KEPATIHAN
KERTONEGORO
KERTOSARI
KESILIR
KETING
KLATAKAN
KLOMPANGAN
KLUNGKUNG
KRAMAT SUKOHARJO
KRANJINGAN
KRATON
LAMPEJI
LANGKAP
LEDOKOMBO
LENGKONG
LOJEJER
LUMBENGAN
MANGARAN
MANGGISAN
MANGLI
MAYANG
MAYANGAN
MENAMPU
MLOKOREJO
MOJOGEMI
MOJOMULYO
MOJOSARI
MRAWAN
MULYOREJO
MUMBULSARI
MUNDUREJO
NGAMPELREJO
NOGOSARI
PACE
PADOMASAN
PAKIS
PAKUSARI
PALERAN
PANCAKARYA
PANDUMAN
PANTI
PASEBAN
PATEMON
PATEMON
PATEMPURAN
PATRANG
PECORO
PETUNG
PLALANGAN
PLEREAN
POCANGAN
PONDOKDALEM
PONDOKJOYO
PONDOKREJO
PONTANG
PRINGGONDANI
PRINGGOWIRAWAN
PUGER KULON
PUGERWETAN
PURWOASRI
RAMBIGUNDAM
RAMBIPUJI
RANDUAGUNG
REJOAGUNG
ROWOINDAH
ROWOSARI
ROWOTAMTU
ROWOTENGAH
SABRANG
SANENREJO
SARIMULYO
SEBANEN
SELODAKON
SEMBORO
SEMPOLAN
SEMPUSARI
SEPUTIH
SERUT
SIDODADI
SIDOMEKAR
SIDOMUKTI
SIDOMULYO
SIDOMULYO
SIDOREJO
SILO
SLATENG
SLAWU
SRUNI
SUBO
SUCI
SUCO
SUCOPANGEPOK
SUGERKIDUL
SUKAMAKMUR
SUKOGIDRI
SUKOJEMBER
SUKOKERTO
SUKORAMBI
SUKOREJO
SUKOREJO
SUKORENO
SUKORENO
SUKOSARI
SUKOWIRYO
SUKOWONO
SUMBERAGUNG
SUMBERANGET
SUMBERBULUS
SUMBERDANTI
SUMBEREJO
SUMBERJAMBE
SUMBERJATI
SUMBERJERUK
SUMBERKAJAYAN
SUMBERKALONG
SUMBERKETEMPA
SUMBERLESUNG
SUMBERPAKEM
SUMBERPINANG
SUMBERSALAK
SUMBERSARI
SUMBERWARU
SUMBERWRINGIN
SUREN
TAMANSARI
TAMANSARI
TANGGULKULON
TANGGULWETAN
TANJUNGREJO
TANJUNGSARI
TEGAL BESAR
TEGALGEDE
TEGALREJO
TEGALSARI
TEGALWANGI
TEGALWARU
TEMBOKREJO
TEMPUREJO
TISNOGAMBAR
TUGUSARI
TUTUL
UMBULREJO
UMBULSARI
WIROLEGI
WIROWONGSO
WONOASRI
WONOJATI
WONOREJO
WONOSARI
WRINGINAGUNG
WRINGINTELU
YOSORATI
Status Disabilitas
Ya
Jenis Disabilitas
:: Pilih ::
Penyandang Disabilitas Fisik
Penyandang Disabilitas Intelektual
Penyandang Disabilitas Mental
Penyandang Disabilitas Sensorik
Status Hamil
Ya
Tanggal Mulai Hamil
Foto Warga
Foto Kartu Keluarga (KK)
Foto Kondisi Rumah
Kirim
script { display: none; }